1

Τί είναι βρογχοκήλη;

Κάθε διόγκωση του θυρεοειδή αδένα λέγεται βρογχοκήλη

Οι βρογχοκήλες διακρίνονται σε διάχυτες και σε οζώδεις

Οι Οζώδεις βρογχοκήλες μπορεί να είναι μονοοζώδεις η -συνηθέστερα -πολυοζώδεις

Οι βρογχοκήλες είνα πολυ συχνές. Η επίπτωσή τους κυμαίνεται απο 4-7% στον γενικό πληθυσμό ενώ η συχότητά τους είναι οκτώ φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες απ ότι στους άντρες, αυξάνει με την ηλικία καθώς και στη διάρκεια της κύησης.

2

Η διαφορική διαγνωση των βρογχοκηλών

Η διαφορική διάγνωση των βρογχοκηλών έχει μεγάλη κλινική σημασία
Σήμερα, το κύριο μέλημα του γιατρού είναι να διαγνώσει έγκαιρα η να αποκλείσει έναν καρκίνο του θυρεοειδή

Η διαφορική διάγνωση των βρογχοκηλών βασίζεται :

• στο ιστορικό
• στην κλινική εξέταση
• στις παρακλινικές εξετάσεις

3

Το ιστορικό :

Συχνά ο ασθενής έρχεται στον γιατρό έχοντας παρατηρήσει μόνος του μία διόγκωση στην πρόσθια η πλάγια τραχηλική χώρα.


Τις περισσότερες όμως φορές, η διόγκωση του θυρεοειδή αποτελεί τυχαίο εύρημα σε μια γενική κλινική εξέταση ρουτίνας για άλλη αιτία, η σε υπερηχογραφική διερεύνηση του τραχήλου.
Σπάνια ο ασθενής μπορεί να προσέλθει για άλλη συμπτωματολογία όπως δυσκαταποσία, βράχνιασμα η αίσθημα πνιγμονής . Τα συμπτώματα αυτά συνοδεύουν συνήθως μεγάλες καταδυόμενες βρογχοκήλες η όγκους του θυρεοειδή.

Αλλα συνοδά συμπτώματα παθήσεων του θυρεοειδή είναι ταχυκαρδίες η αρρυθμίες , ξηροδερμία η υπεριδρωσία, η δυσανεξία στις αλλαγές θερμοκρασίας .

Τα συμπτώματα αυτά όμως είναι τόσο γενικά και αόριστα ώστε δεν είναι εύκολη η συσχέτισή τους με την βρογχοκήλη. O γιατρός όμως πρέπει πάντα να κάνει έλεγχο θυρεοειδούς σε ασθενείς που παραπονιούνται για ανεξήγητες ταχυκαρδίες η αρρυθμίες.

4

Η κλινική εξέταση

Η εξέταση του τραχήλου πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της κλινικής εξέτασης ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς .

http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/heent.html

Η κλινική εξέταση του ασθενή με βρογχοκήλη πρέπει να είναι πλήρης και συστηματική .

Η εξέταση αρχίζει με την επισκόπηση του ασθενή:
Παρατηρούμε προσεκτικά για ορατές διογκώσεις της προσθιας τραχηλικής χώρας.
Ζητάμε απο τον ασθενή να καταπιεί δίνοντάς του ενδεχομένως να πιεί λίγες γουλιές νερό .
Η κλινική διαφορική διάγνωση των διογκώσεων του θυρεοειδή απο άλλες διογκώσεις της τραχηλικής χώρας βασίζεται στο ότι ο θυρεοειδής , επειδή περιβάλλεται απο την προτραχειακή περιτονία ( βλ ανατομία του θυρεοειδή αδένα), παρακολουθεί τις καταποτικές κινήσεις.

Ταυτόχρονα παρατηρούμε τον ασθενή για άλλα συνοδά σημεία όπως λχ. εξόφθαλμο η -πιο συχνά - τα χαρακτηριστικά "μπιρμπιλωτά μάτια" ( "στιλβον όμμα" ).

4α

διάφοροι τύποι βρογχοκηλών

Copyright Netter

Οι διογκώσεις του θυρεοειδή παρακολουθούν τις καταποτικές κινήσεις

Προχωρημένος καρκίνος του θυρεοειδή.

Ό όγκος είναι καθηλωμένος στο δέρμα.

4β

Ο εξόφθαλμος



Ο εξόφθαλμος συνοδεύει την νόσο των Graves-Basedow .
Μπορεί να εκδηλώνεται απλά με "λαμπερά" μάτια μέχρικαι με βαριά οφθαλμία και τύφλωση ( κακοήθης εξόφθαλμος )

Σε ωρισμένους ασθενείς είναι δυνατόν να παρατηρήσουμε χαρακτηριστικό ερύθημα του προσώπου που συνοδεύει ισταμινοπαραγωγούς όγκους των παραθυλακιωδών κυτάρων ( C κύτταρα) του θυρεοειδή ( βλ παρακάτω)

5

Η ψηλάφιση του θυρεοειδή γίνεται συνήθως με τον ασθενή καθιστό και τον ιατρό να στέκεται όρθιος πίσω απο την πλάτη του .
Ψηλαφάμε τον αδένα ζητώντας ξανά απο τον ασθενή να καταπιεί.

6

Προσπαθούμε να διαπιστώσουμε ομοιογενή η οζώδη διόγκωση του αδένα, την σύσταση των όζων η τυχόν καθήλωσή τους στο δέρμα της πρόσθιας τραχηλικής χώρας.
Σε διαδοχικές εξετάσεις πρέπει να εκτιμήσουμε την αύξηση των όζων η την μεταβολή στη σύστασή τους.



Ιδιαίτερη σημασία έχει να διαπιστώσουμε αν τα όρια του αδένα επεκτείνονται προς τα κάτω μέσα στον σφαγιτιδικό βόθρο ( καταδυόμενη βρογχοκήλη).

Τυχόν λεμφαδενικές η άλλες διογκώσεις της τραχηλικής χώρας απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία απο τον εξεταστή.



Στην κλινική εξέταση του τραχήλου δεν πρέπει να παραλείψουμε την ακρόαση της περιοχής για τυχόν φυσήματα που συνηθως οφείλονται σε καρωτιδικές στενώσεις.

7

Οι παρακλινικές εξετάσεις

Σήμερα την πρώτη θέση στην παρακλινική διερεύνηση των διοκώσεων του θυρεοειδή κατέχει το υπερηχογράφημα.
Το υπερηχογράφημα έχει υψηλό δείκτη ευαισθησίας και ειδικότητας , είναι ανώδνο και εύκολο και αποτελεί την εξέταση εκλογής σε όλες τις διογκώσεις του τραχήλου.

Το υπερηχογραφημα στα χέρια έμπειρου εξεταστή, θα μας καθορίσει με ακρίβεια τις διαστάσεις του αδένα, την ύπαρξη και το είδος των όζων ( συμπαγείς, κυστικοί, μικτοί) την αιμάτωση του αδένα, τυχόν ύπαρξη αποτιτανώσεων καθώς και την συνύπαρξη λεμφαδένων.




http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=us-thyroid&bhcp=1
http://www.endocrineweb.com/noduleus.html

8

Στον παρακλινικό έλεγχο ακολουθούν οι λειτουργικές δοκιμασίες του θυρεοειδή με σκοπό να διαπιστωθεί αν ο αδένας υπολειτουργεί η υπερλειτουργεί.
Ο προσδιορισμός των θυρεοειδικών ορμονών ( Τ3 Τ4 ) και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης ( TSH) στο αίμα είναι οι πρώτες εξέτασεις που θα ζητήσουμε.

http://www.thyroidmanager.org/FunctionTests/assay-frame.htm

Οι συγχρονες μετρήσεις των θυρεοειδικών ορμονών γίνονται με την μέθοδο του "ανοσοραδιοελέγχου" ( radioimmunoassay -RIA) που ανακαλυφτηκε απο τους Solomon Berson και Rosalyn Yallow ( Βραβείο Νόμπελ 1977).
Η μέτρηση της Θυρεοειδοτρόπου Ορμόνης (TSH) με την μέθοδο της "ανοσομετρίας" (immunometric assay -IMA) επιτρέπει να διαφοροδιαγνώσουμε αν η τυχόν δυσλειτουργία του αδένα οφείλεται σε έλλειψη θυρεοειδοτρόπου ορμόνης η σε πρωτοπαθή βλάβη αυτού καθεαυτού του αδένα.

Γενικά , φυσιολογική TSH αποκλείει πρωτοπαθή δυλειτουργία του θυρεοειδή. Αύξησή της ΤSH υποδηλώνει ανεπάρκεια του θυρεοειδή αδένα ( υποθυρεοειδισμό) ενώ ελάτωσή της υποδηλώνει υπερθυρεοειδισμό. Σε ωρισμένες περιπτώσεις λήψη φαρμάκων όπως κορτικοειδή κλπ είνα δυνατόν να επεηρεάσουν τις τιμές TSH .

http://www.endocrineweb.com/tests.html

Αλλοι ορμονικοί προσδιορισμοί αφορούν την μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης (Thyroid Binding Globulin-TBG). Η αξία της έχει σχέση με διαγνωση οικογενών( κληρονομικών) διαταρραχών της θυρεοιδικής λειτουγίας.

Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα είναι μία χρήσιμη μέθοδος για ην διάγνωση αυτοάνοσων θυρεοειδικών νοσημάτων όπως η θυρεοειδίτιδα Hasimoto. Προσδιορίζονται κυρίως οι τίτλοι των αντιθυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων ( TgAb) και των αντισωμάτων κατα της αντιθυρεοιδικής υπεροξειδάσης (αντιTPO). Υψηλοί τίτλοι των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων συνηγορούν για αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Μικρή αύξηση των τίτλων είνα δυνατόν να εμφανιστεί και σε άλλες παθήσεις του θυρεοειδή ενώ μικρές οζώδεις θυρεοειδίτιδες Hashimoto είνα δυνατόν να εμφανίζουν φυσιολογικούς τίτλους αντισωμάτων. http://www.postgradmed.com/issues/2000/01_00/fatourechi.htm

Οι Φυσιολογικές τιμές των διαφόρων ορμονικών προσδιορισμών: http://www.endocrineweb.com/TFT.html


Η δοκιμασία πρόσληψης ραδιενεργού Ιωδίου επιτρέπει την εκτίμηση της λειτουργίας του αδένα με peros χορήγηση μικρής δόσης ραδιενεργού ιωδίου και μέτρηση της πρόσλήψής του απο τον αδένα μετα 24 ώρες. Η εξέταση επειτρέπει να διαφοροδιαγνώσουμε έναν προσωρινό υπερθυρεοειδισμό που οφείλεται πιθανώς σε θυρεοειδίτιδα(μειωμένη πρόσληψη ραδιενεργού Ι ) απο έναν μόνιμο που οφείλεται σε νόσο Graves ( αύξηση πρόσληψης ραδιενεργού Ι) .

9

Το σπινθηρογράφημα θυρεοειδή επιτρέπει την απεικόνιση της λειτουργικής κατάστασης του αδένα δεδομένου οτι οι περιοχές που προσλαμβάνουν το ραδιενεργό ισότοπο απεικονίζονται σαν σκούρες ή εγχρωμες περιοχές που αποκαλούνται "θερμές" περιοχές ενώ οι περιοχές που δεν λειτουργούν απεικονίζονται σαν ελλείματα σκιαγράφησης και αποκαλούνται "ψυχρές" περιοχές

φυσιολογικό σπινθηρογράφημα Θυρεοειδούς

Στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού απεικονίζεται ένα μεγάλος θερμός όζος

Στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού απεικονίζεται ένα ψυχρός όζος

Το σπινθηρογράφημα επιτρέπει επίσης την διάγνωση έκτοπου θυρεοιδούς η μεγάλης καταδυόμενης βρογχοκήλης

Απεικόνιση έκτοπου θυρεοειδούς η καταδυόμενης βρογχοκήλης

10

Αλλες παρακλινικές απεικονιστικές εξετάσεις του θυρεοειδή είναι η απλή ακτινογραφία τραχήλου που μπορεί να βοηθήσει σε διαπίστωση τυχόν παρεκτόπισης της τραχείας απο μεγάλο όγκο και η αξονική τομογραφία που επιτρέπει την διακρίβωση των διατάσεων και της σύστασης του αδένα, την σχέση του με την τραχεία κα.

Αξονική τομογραφία τραχήλου τεραστίας

πολυοζώδους βρογχοκήλης

Καρκίνος του θυρεοιδή.

Παρατηρήστε την παρεκτόπιση της τραχείας

11

Η κυτταρολογική εξέταση με λεπτή βελόνα (Fine Neeedle Biopsy-FNB ) αποτελεί ένα εξαιρετικά χρήσιμο εργαλείο για την διαφορική διάγνωση των θυρεοιδικών όζων.

http://www.thyroidmanager.org/FunctionTests/fnabiopsy-frame.htm

Η τεχνική συνίσταται στην παρακέντηση του όζου πολλές φορές και αναρρόφηση λίγου περιεχομένου που θα υποβληθεί σε άμεση κυτταρολογική εξέταση.
Στα χέρια πεπειραμένων εξεταστών η επιτυχία ακριβούς παρακέντησης του ύποπτου όζου ανέρχεται σε ποσοστό 50 %. Η επιτυχία είναι ακόμη μεγαλύτερη αν η παρακέντηση γίνει υπό την καθοδήγηση υπερηχογραφήματος. Με την μέθοδο αυτή είναι δυνατό να παρακεντηθούν με ακρίβεια όζοι διαμέτρου 0,25-0,50 εκ.

Με βάση τα αποτελέσματα της FNA , ένας όζος μπορεί να χαρακτηριστεί καλοήθης (αναρρόφηση καλοήθους θηλώδους επιθηλίου με ποσότητα θυρεοειδικού κολλοειδούς) , κακοήθης (αναρρόφηση κυττάρων θηλώδους, θηλακιώδους μυελοειδούς , αμετάπλαστου η θυρεοειδικών μεταστάσεων) η αμφίβολης διάγνωσης όταν τα κύτταρα που αναρροφούνται είναι ύποτα αλλα όχι κατηγορηματικά θετικά για κακοήθεια.

Το ποσοστό των "ύποπτων" αυτών FNA είναι περίπου 10 % και έχει μεγάλη σημασία γιατι σ'άυτό περιλαμβάνονται τα "επιθηλιακά" ( follicular ) καρκινώματα ( 12%) των καρκίνων του θυρεοειδή καθώς και τα καρκινώματα απο κύtταρα του Hurtle που δεν μπορούν ναδιαγνωστούν με FNA.

Τέλος σε ένα άλλο 5-10 % των περιπτώσεων η FNA σε μπορεί να είναι μη διαγνωστική και θα πρέπει να επαναληφθεί.

12

Τί μπορεί να είναι λοιπόν μία βρογχοκήλη;

Απο όσα είπαμε μέχρι τώρα μία διόγκωση του θυρεοειδή μπορεί να είναι διάχυτη η οζώδης και να εμφανιστεί σε ευθυρεοειδικό ασθενή η να συνοδεύεται απο υπερθυρεοειδισμό η υποθυρεοιδεισμό ( βλ πίνακα )

Με βάση τον πίνακα αυτόν, μία διάχυτη βρογχοκήλη μπορεί να είναι:

μία απλή μη τοξική υπερπλασία του αδένα ( απλή μη τοξική βρογχοκήλη)

μία τοξική βρογχοκήλη ( Νόσος των Graves -Basedow)

μία θυρεοειδίτιδα

12α

ΑΠΛΗ ΜΗ ΤΟΞΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ
Είναι ασφαλώς η συνηθέστερη αιτία διόγκωσης του θυρεοειδή. Αφορά εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο.
Η κύρια αιτία της είνα η Ιωδιοενία.
Ελλειψη Ιωδίου απο τις προσλαμβανόμενες τροφές είναι έχει σαν συνέπεια την αδυναμία σύνθεσης ορμονών Τ3 και Τ4.΄Η υπόφυση υπερεκρίνει TSH η οποία με την σειρά της προκαλεί υπερπλασία των θυλακίων του θυρεοιδικού κολλοειδούς σε μια προσπάθεια να παράξουν το απαραίτητο ποσό ορμονών.
Η υπερπλασία αυτή είναι αρχικά ομότιμη (διάχυτη βρογχοκήλη) αλλα αργότερα μπορεί να γινει πολυοζώδης (απλή πολυοζώδης βρογχοκήλη).
Οι ασθενείς αυτοί είναι ευθυρεοειδικοί η σπανιώτερα ελαφρά υποθυρεοιδικοί για αυτό και η βρογχοκήλη λέγεται "μη τοξική"

Η ιωδιοπενία μπορεί να είναι ενδημική σε περιοχές του τρίτου κόσμου όπου δεν είναι δυνατή η πρόσληψη Ιωδίου με τις τροφές η σποραδική όταν ατα κρούσματα είναι μεμονωμένα. Η κατάρευση των συστημάτων δημόσιας προληπτικής υγείας σε πολλές περιοχές της γής είχε σαν συνέπεια να σταματήσει η ιωδίωση του επιτραπέζιου άλατος που αποτελεί την μόνη έγκυρη μέθοδο πρόληψης της ιωδιοπενίας με αποτέλεσμα την επανενμφάνηση ιωδοπενικής βρογχοκήλης σε παιδικούς κύρια πληθυσμούς της Κεντρικής Ασίας και της Αφρικής.

Στη χώρα μας υπήρχε στο παρλθόν σημαντικό πρόβλημα ιωδοπενικής βρογχοκήλης που όμως σήμερα έχει εξαλειφθεί. Αντίθετα σημαντικός αριθμός περιπτώσεων μη τοξικής βρογχοκήλης θα πρέπει να αποδοθεί σε αυτοάνοσα νοσήματα.

http://www.eje-online.org/cgi/content/abstract/140/6/505/VII

Εκτός απο την ιωδιοπενία , άλλα αίτια απλής μη τοξικής βρογχοκήλης είναι η αδυναμία σύνθεσης ορμονών λόγω ανεπάρκειας ενζύμων (δυσορμονογενετικές βρογχοκήλες ) καθώς και φάρμακα η ειδικές ουσίες σε ωρισμένες τροφές ( βρογχοκήλογόνα) . Το λίθιο που χορηγείται σε χρόνιες ψυχώσεις φαίνεται οτι ενοχοποιείται για βρογχοκήλες καθώς και λίθιο http://www.emedicine.com/med/topic918.htm

Η διάγνωση μπαίνει έυκολα γιατί οι ασθενείς αυτοί έχουν φυσιολογικά επέπιεδα ορμονών Τ3 Τ4

Η κλινική εικόνα των απλών μη τοξικών βρογχοκηλών είναι γενικά ήπια. Μόνο σε περιπτώσεις με μεγάλη διόγκωση που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα.

12β Η Νόσος GRAVES-BASEDOW

Διάχυτη βρογχοκήλη με υπερθυρεοιδισμό είναι η τοξική βρογχοκήλη η νόσος των Graves και Basedow .
Συνυπάρχει εξόφθαλμος, δερματικές αλλοιώσεις (με κύρια το προκνημιαίο οίδημα κάτω άκρα) και συμπτώματα απο το κυκλοφορικό (αρρυθμίες), το πεπτικό ( διάρροιες) τον ψυχισμό κλπ.
Η νόσος αφορά 1.9% του γενικού γυνακείου πληθυσμού και φορά κύρια γυναίκες (αναλογία γυναικών προς άνδρες 8:1) μέσης ηλικίας. Υπάρχει οικογενειακή προδιάθεση και αυτό οδήγησε στην πεποίθηση οτι υπάρχει γενετική προδιάθεση της νόσου.
http://en.wikipedia.org/wiki/Graves-Basedow_disease#Incidence_and_epidemiology
Η αιτιολογία της νόσου δεν είνα ακριβώς γνωστή. Δεν αμφισβητείται ο αυτοάνοσος χρακτήρας της αλλα τελευταία έχουν ενοχοποιηθεί και αντιδράσεις σε μικροβιακούς παράγοντες όπως η γερσίνια ( yersinia eneterocolitica). Απο πολλούς όμως αμφισβητείται αν η γερσίνια είνα το αίτιο η απλα μία συνυπάρχουσα κατάσταση.

13

Μία πολυοζώδης βρογχοκήλη, ανάλογα με το άν ο ασθενής είναι ευθυρεοειδικός, υπερθυρεοειδικός η υποθυρεοειδικός μπορεί να είναι:

Απλή αδενωματώδης υπερπλασία του θυρεοειδή :
Στον αναπτυγμένο κόσμο στις χώρες με επάρκεια σε Ιώδιο, εκατομμύρια άνθωποι εμφανίζουν καλοήθη πολυοζώδη διόγκωση του αδένα. Υπολογίζεται ότι πολυοζώδης βρογχοκήλη αφορά στο 2,5 % των ανδρών και στο 7% των γυναικών ενώ η συχνότητά της αυξάνει με την εγκυμοσύνη καθώς και με την ηλικία ούτως ώστε το 50% των ανθρώπων άνω των 50 ετών εμφανίζουν σε νεκροτομική εξέταση έναν η πολλούς θυρεοειδικούς όζους.
http://www.endocrineweb.com/nodule.html

Αλλα αίτια πολυοζώδους διαμόρφωσης του αδένα σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς είναι οι κύστεις του θυρεοειδούς (κύστεις που περιέχουν κολλοειδές η υγρό ), η θυρεοιδίτιδα Hashimoto , και σπανιώτερα η υποξεία θυρεοειδίτιδα ( συνήθως όμως συνοδεύονται απο υποθυρειδισμό. Βλ σχετικά).

Μπορεί μία πολυοζώδης βρογχοκήλη να είναι καρκίνος ;
Το 95 % των πολυοζωδών βρογχοκηλών είναι καλοήθεις αδενωματώδεις υπερπλασίες του αδένα και επομένως η αντιμετώπισή τους απαιτεί απλή παρακολούθηση και - εφ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη ( οστεοπόρωση ) -χορήγηση εξωγενώς Τ4 για καταστολή της TSH και "σμίκρυνση" των όζων.
http://www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/thy.2006.16.ft-1

Δυστυχώς όμως σε ένα ποσοτό περίπου 5 % μέσα στους πολλούς καλοήθεις όζους μπορεί να αναπτυχθεί ένα νεόπλασμα του θυρεοειδή (Βλ : Νεοπλάσματα του θυρεοειδή).
Η συχνότητα των καρκίνων αυτών έχει αυξηθεί και η αύξησή τους πρέπει να συσχετιστεί με χρήση πηγών πυρηνικής ενέργειας, με πυρηνικές δοκιμές, και με πυρηνικά ατυχήματα.
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/82/11/3563
http://www.ratical.org/radiation/inetSeries/ChernyThyrd.html

Η διάγνωση ενός καρκίνου σε έδαφος μίας πολυοζώδους βρογχοκήλης δεν είναι εύκολη. Γι αυτό όλοι οι ασθενείς με κατ αρχήν καλοήθη αδενωματώδη υπερπλασία πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά.

Κλινικά ο γιατρός πρέπει να αξιολογήσει την μεταβολή στο μέγεθος η στην σύσταση ενός προυπάρχοντος όζου καθώς και την εμφάνιση σκληρίας , έλλειψη της κινητικότητας του όζου η σύμφυση με το δέρμα. Εμφάνιση νέων υπέρηχων όζων στο υπερηχογράφημα η χαρακτηριστικών "αποτιτανώσεων" στην μάζα του αδένα η εμφάνιση νέων ¨ψυχρών" όζων στο σπινθηρογράφημα πρέπει να μας ανησυχήσουν .

Και εδώ την διάγνωση θέτει η βιοψία με λεπτή βελόνη. Παρακεντάμε τον προεξάρχοντα ύποπτο όζο . Εν τούτοις η συνύπαρξη πολλαπλών όζων στους ασθενείς αυτούς αυξάνει την πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων( > 5%).

Τέλος, δεν πρέπει να μας διαφεύγει η πιθανότητα ύπαρξης ενός καλά κρυμένου μικρού καρκινώματος .

Για όλους αυτούς τους λόγους σήμερα, παρα το ότι η απλή αδενωματώδης πολυοζώδης υπερπλασία είναι καλοήθης πάθηση , όλο και περισσότεροι ασθενείς οδηγούνται στο χειρουργείο μετά απο μια άλλοτε άλλης διάρκειας συντηρητική αγωγή με Τ4 και παρακολούθηση .

Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη (νόσος του Plummer )

H νόσος του Plummer χαρακτηρίζεται απο αυτόνομη υπερλειτουργία ενός η περισσότερων όζων του θυρεοειδή με κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισμού. Εμφανίζεται σε ηλικίες 40-50 ετών και είναι τρείς φορές συχνότερη στις γυναίκες . Οι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα Τ4 και Τ3 και ελεττωμένη TSH όπως και στην νόσο του Graves

Η σπινθηρογραφική εικόνα είναι χαρακτηριστική με διόγκωση του αδένα και πολλές ψυχρές, χλιαρές και θερμές περιοχές.

Η παθογένεια της νόσου δεν είναι ακριβώς γνωστή. Τα αδενώματα αναπτύσσονται στον θυρεοειδή και παράγουν αυτόνομα ορμόνες με αποτέλεσμα την αναστολή έκκρισης TSH και την καταστολή του υπόλοιπου παρεγχύματος. Τα αδενώματα γίνονται πραγματικά τοξικά ( κλινικός υπερθυρεοιδισμός ) μόνο αν ξεπεράσουν ωρισμένες διαστάσεις > 2,5- 3 εκ . Σήμερα πιθανολογείται η αυτοάνοση φύση της βλάβης όπως και για άλλες παθήσεις του θυρεοειδή. Η θεραπεία τους είναπαρακολούθηση και, επι τοξικότητας, αντιθυρεοιδικά η/και ραδιενεργό Ιώδιο.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2869844&dopt=Abstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=582300

Τέλος, μία πολυοζώδης βρογχοκήλη μπορεί να είναι υποξεία θυρεοειδίτιδα Hashimoto.

Όπως ήδη εκθέσαμε, η Hashimoto προσλαμβάνει συνήθως εικόνα διάχυτης διόγκωσης του αδένα με συνοδό υποθυρεοειδισμό .

Εν τούτοις δεν είνα σπάνια η οζώδης διαμόρφωση του αδένα ενώ ενώ η συνύπαρξη υποθυρεοιδισμού δεν είναι σταθερή . Η συνύπαρξη υψηλών τίτλων αντιθυρεοιδικών αντισωμάτων θα βάλει τελικά τη διάγνωση ενώ δεν είνα σπάνια η ανάγκη προσφυγής σε βιοψία με λεπτή βελόνη για αποκλεισμό μίας κακοήθειας και ιδιαίτερα ενός λεμφώματος του θυρεοειδούς

http://www.thyroidmanager.org/Chapter8/8-text.htm#HistoricalReview
http://www.thyroidmanager.org/Chapter8/8__diagnosis.htm#DifferentialDiagnosis.

Οι θυρεοειδίτιδες

Είναι οξείες η υποξείες φλεγμονές του αδένα. Αν και όπως είδαμε ο θυρεοειδής έχει πλουσιώτατο αγγειακό δίκτυο με συνέπεια οι φλεγμονές του αδένα να είνα σχετικά σπάνιες .

Η Θυρεοειδίτιδα HASHIMOTO είναι μία αυτοάνοση νόσος που καταλήγει σε υποθυρεοιδισμό. Ο αδένας καταλαμβάνεται απο λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα . Υπάρχει μείωση του κολλοειδούς και διόγκωση των επιθηλιακών κυττάρων με ηωσινόφιλο κοκκίωμα.

Τα αντιμιτοχονδριακά αυτοαντισώματα παράγονται απο τα πλασματοκύτταρα εξ αιτίας απώλειας της

This is an autoimmune disease leading to hypothyroidism. The gland becomes atrophied and fibrosed. Microscopically there is infiltration by lympohcytes and plasma cells with lymphocyte flooicle formation. There is also decreased colloid and epithelial cell enlargement with eosinophiclic granular cytoplasm. It is believed that the auto-antibodies are formed by the invading plasma cells, due to the loss of suppressor T- lympohcytes. The antibodies are microsomal antibodies.
Clinical Features:
These will generally be those of hypothyroidism but a goitre if much more likely than in other causes.

Chronic autoimmune (Hashimoto) thyroiditis. The thyroid gland is symmetrically enlarged and coarsely nodular. A coronar section of the right lobe shows irregular nodules and an intact capsule. *
Microscopic section of the thyroid reveals conspicuous chronic inflammatory infiltrate and many atrophic thyroid follicles. The inflammatory cells form prominent lymphoid follicles with germinal centres.*

ΤΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΘΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΕ ΜΙΑ ΚΑΛΟΗΘΗ ΠΟΛΥΟΖΩΔΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ;

Μέχρι πριν λίγα χρόνια η επέμβαση εκλογής σε ασθενείς με αδενωματώδη πολυοζώδη βρογχοκήλη ήταν η υφολική θυρεοιδεκτομή. Ο χειρουργός αφαιρούσε τον πάσχοντα λοβό η τους λοβούς του αδένα αφήνοντας ένα υπόλειμμα αδένα στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια κάθε λοβού η και τον ισθμό.

Η επέμβαση αυτή είχε πλεονέκτημα οτι άφηνε λίγο υγιή θυρεοειδικό ιστό και ο ασθενής δεν είχε ανάγκη δια βίου θερπείας υποκατάστασης με εξωγενή Τ4.

Επιπλέον η επέμβαση αυτή είχε λιγώτερες επιπλοκές γιατί ο χειρουργός απέφευγε την επικίνδυνη περιοχή των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων ( βλ σχετικά) .

Σήμερα ο κίνδυνος ύπαρξης μιάς καρκινωματώδους εστίας που θα περάσει απαρατήρητη καθώς και η συχνότητα υποτροπών της υπερπλασίας στο εναπομένον κολόβωμα του θυρεοιδούς οδηγεί τους περισσότερους χειρουργούς να επιλέγουν την ολική θυρεοειδεκτομή σαν επέμβαση εκλογής ακόμα και σε περιπτώσεις που δεν έχει τεθεί προεγχειρητικά υποψία νεοπλάσματος.

Απο άλλους όμως η τακτική αυτή αμφισβητείται με το επιχείρημα της καλής σχετικά πρόγνωσης των περισσότερων νεοπλασμάτων του θυρεοειδή και του υψηλότερου ποσοστού επιπλοκών της ολικής θυρεοειδεκτομής

14

Ενας μονήρης όζος ( ψυχρός ) σε έναν ευθυρεοειδικό ασθενή μπορεί να είναι:

απλά ένας προεξάρχων ψυχρός όζος ( συνυπάρχουν δηλαδή πολλοί άλλοι μικροί όζοι που δεν τους έχομε διαγνώσει). Πράγματι, έχει παρατηρηθεί οτι τις περισσότερες φορές που διαγιγνώσκουμε κλινικά και υπερηχογραφικά μονήρη όζο , το εγχειρητικό παρασκεύασμα αποκαλύπτει οτι συνυπάρχουν και άλλοι μικροί όζοι που δεν έχουν διαγνωστεί . Πρόκειται δηλαδή στην πραγματικότητα για μία πολυοζώδη βρογοκήλη( βλ σχετικά παρακάτω: "πολυοζώδης βρογχοκήλη").
Μία κύστη θυρεοειδούς. Οι μονήρεις κύστεις του θυρεοειδούς είναι σχετικά σπάνιες και τις περισσότερες φορές πρόκειται για πολλαπές κύστεις πουπεριέχουν κολλοειδές η υγρό.
Ενας καρκίνος του θυρεοειδούς. Πραγματικά αυτό που φοβόμαστε είναι οτι ένας αληθινά μονήρης ψυχρός όζος έχει πολλές πιθανότητες να είναι καρκίνος.
Για τον λόγο αυτό, ασθενείς με μονήρη ψυχρό όζο πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε διαγνωστική βιοψία με λεπτή βελόνη ( FNB) και επι αμφιβολίας πρέπει να χειρουργούνται.
Απο την άλλη πλευρά δεν πρέπει να ξεχνάμε οτι ένας καρκίνος μπορεί να "κρύβεται" ανάμεσα σε άλλους καλοήθεις όζους μίας πολυοζώδους βρογχοκήλης η και σε έδαφος διάχυτης βρογχοκήλης απο θυρεοειδίτιδα (βλ σχετικά).
Ενας μονήρης θερμός όζος σε ασθενή με εργαστηριακό υπερθυρεοειδισμό συνήθως οφείλεται σε τοξικό αδένωμα του θυρεοειδή.
Αυτό είναι μονήρες περιγεγραμμένο αδένωμα που παράγει ορμόνες ανεξάρτητα απο την έκκριση TSH .Είναι συχνότερο σε γυναίκες ( 80-90%)Η έκκριση μεγάλης ποσότητας ορμονών στο αίμα αναστέλλει την παραγωγή TSH με συνέπεια την καταστολή (υπολειτουργία) του υπόλοιπου θυρεοειδικού παρεγχύματος. Η κατάσταση αυτή δίνει την χαρακτηριστική σπινθηρογραφική εικόνα του μονήρους θερμού όζου σε ένα περιβάλλον ψυχρού θυρεοειδικού παρεγχύματος ( Εικόνα Ιαπωνικής σημαίας) .
http://www.thyroidmanager.org/Chapter13/13-text.htm
Αν ο όζος είναι > 2,5 εκ μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα υπερθυρεοιδισμού. Τις περισσότερες όμως φορές οι ασθενείς είνα ευθυρεοιδικοί η ελαφρά υπερθυρεοιδικοί. Δεν υπάρχει εξόφθαλμος.
Σημ: Έχουν αναφερθει διεθνώς σπανιώτατες περιπτώσεις όπου ένας μονήρης θερμός όζος αποδείχτηκε καρκίνος του θυρεοειδή. http://www.springerlink.com/content/j47g72v503r50135/
Τονίζουμε ότι κατα κανόνα οι μονήρεις θερμοί όζοι είναι τοξικά αδενώματα . Εν τούτοις οι εξαιρετικά σπάνιες αυτές περιπτώσεις επιβάλλουν την διερεύνηση κάθε μονήρους όζου για πιθανό νεόπλασμα.
Τελικώς τί θα κανουμε αν έχουμε ένα μονήρη όζο θυρεοειδούς;
1. Θα επιβεβαιώσουμε την διάγνωση με ένα υπερηχογράφημα.
2. Θα κάνουμε ένα σπινθηρογράφημα για να δούμε αν ό όζος προσλαμβάνει ραδιενεργό ουσία. Αν ο όζος είναι θερμός τότε πρόκειται για αυτόνομο τοξικό αδένωμα και ο ασθενής θα υποβληθεί σε αγωγή με θιοναμίδη, η ραδιενεργό Ιώδιο, σε συνδυασμό ενδεχόμενα, με θεραπεία συμπτωμάτων υπερθυρεοειδισμού [β αναστολείς, ατενολόλη κα ( βλ. σχετικά) ]
3. Θα κάνουμε παρακέντηση με λεπτή βελόνη και κυτταρολογική εξέταση του όζου.
Αν η κυτταρολογική είναι θετική για νεόπλασμα ( περίπου 25 % των FNA)άμεση επέμβαση ολικής θυρεοειδεκτομής ( βλ σχετικά)
Αν η κυτταρολογική είνα αρνητική, κλινική και υπερηχογραφική παρακολούθηση και επανάληψη της FNA μετα ένα χρόνο.
Αν η κυτταρολογική είναι αμφίβολη ( μη διαγνώστική) (10% των περιπτώσεων), πρόσθετες εξετάσεις , επανάληψη της FNA η/και χειρουγική επέμβαση.

15

ΤΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΘΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΕ ΜΙΑ ΚΑΛΟΗΘΗ ΠΟΛΥΟΖΩΔΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ;

Μέχρι πριν λίγα χρόνια η επέμβαση εκλογής σε ασθενείς με αδενωματώδη πολυοζώδη βρογχοκήλη ήταν η υφολική θυρεοιδεκτομή. Ο χειρουργός αφαιρούσε τον πάσχοντα λοβό η τους λοβούς του αδένα αφήνοντας ένα υπόλειμμα αδένα στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια κάθε λοβού η και τον ισθμό.
Η επέμβαση αυτή είχε πλεονέκτημα οτι άφηνε λίγο υγιή θυρεοειδικό ιστό και ο ασθενής δεν είχε ανάγκη δια βίου θεραπείας υποκατάστασης με εξωγενή Τ4.
Επιπλέον η επέμβαση αυτή είχε λιγώτερες επιπλοκές γιατί ο χειρουργός απέφευγε την επικίνδυνη περιοχή των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων ( βλ σχετικά) .

Σήμερα ο κίνδυνος ύπαρξης μιάς καρκινωματώδους εστίας που θα περάσει απαρατήρητη καθώς και η συχνότητα υποτροπών της υπερπλασίας στο εναπομένον κολόβωμα του θυρεοειδούς οδηγεί τους περισσότερους χειρουργούς να επιλέγουν την ολική θυρεοειδεκτομή σαν επέμβαση εκλογής ακόμα και σε περιπτώσεις που δεν έχει τεθεί προεγχειρητικά υποψία νεοπλάσματος.

Απο άλλους όμως η τακτική αυτή αμφισβητείται με το επιχείρημα της καλής πρόγνωσης των περισσότερων νεοπλασμάτων του θυρεοειδή και του υψηλότερου ποσοστού επιπλοκών της ολικής θυρεοειδεκτομής