Monday, November 06, 2006

13


Μία πολυοζώδης βρογχοκήλη, ανάλογα με το άν ο ασθενής είναι ευθυρεοειδικός, υπερθυρεοειδικός η υποθυρεοειδικός μπορεί να είναι:

Απλή αδενωματώδης υπερπλασία του θυρεοειδή :
Στον αναπτυγμένο κόσμο στις χώρες με επάρκεια σε Ιώδιο, εκατομμύρια άνθωποι εμφανίζουν καλοήθη πολυοζώδη διόγκωση του αδένα. Υπολογίζεται ότι πολυοζώδης βρογχοκήλη αφορά στο 2,5 % των ανδρών και στο 7% των γυναικών ενώ η συχνότητά της αυξάνει με την εγκυμοσύνη καθώς και με την ηλικία ούτως ώστε το 50% των ανθρώπων άνω των 50 ετών εμφανίζουν σε νεκροτομική εξέταση έναν η πολλούς θυρεοειδικούς όζους.

http://www.endocrineweb.com/nodule.html

Αλλα αίτια πολυοζώδους διαμόρφωσης του αδένα σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς είναι οι κύστεις του θυρεοειδούς (κύστεις που περιέχουν κολλοειδές η υγρό ), η θυρεοιδίτιδα Hashimoto , και σπανιώτερα η υποξεία θυρεοειδίτιδα ( συνήθως όμως συνοδεύονται απο υποθυρειδισμό. Βλ σχετικά).

Μπορεί μία πολυοζώδης βρογχοκήλη να είναι καρκίνος ;
Το 95 % των πολυοζωδών βρογχοκηλών είναι καλοήθεις αδενωματώδεις υπερπλασίες του αδένα και επομένως η αντιμετώπισή τους απαιτεί απλή παρακολούθηση και - εφ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη ( οστεοπόρωση ) -χορήγηση εξωγενώς Τ4 για καταστολή της TSH και "σμίκρυνση" των όζων.
http://www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/thy.2006.16.ft-1

Δυστυχώς όμως σε ένα ποσοτό περίπου 5 % μέσα στους πολλούς καλοήθεις όζους μπορεί να αναπτυχθεί ένα νεόπλασμα του θυρεοειδή (Βλ : Νεοπλάσματα του θυρεοειδή).
Η συχνότητα των καρκίνων αυτών έχει αυξηθεί και η αύξησή τους πρέπει να συσχετιστεί με χρήση πηγών πυρηνικής ενέργειας, με πυρηνικές δοκιμές, και με πυρηνικά ατυχήματα.
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/82/11/3563
http://www.ratical.org/radiation/inetSeries/ChernyThyrd.html

Η διάγνωση ενός καρκίνου σε έδαφος μίας πολυοζώδους βρογχοκήλης δεν είναι εύκολη. Γι αυτό όλοι οι ασθενείς με κατ αρχήν καλοήθη αδενωματώδη υπερπλασία πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά.

Κλινικά ο γιατρός πρέπει να αξιολογήσει την μεταβολή στο μέγεθος η στην σύσταση ενός προυπάρχοντος όζου καθώς και την εμφάνιση σκληρίας , έλλειψη της κινητικότητας του όζου η σύμφυση με το δέρμα. Εμφάνιση νέων υπέρηχων όζων στο υπερηχογράφημα η χαρακτηριστικών "αποτιτανώσεων" στην μάζα του αδένα η εμφάνιση νέων ¨ψυχρών" όζων στο σπινθηρογράφημα πρέπει να μας ανησυχήσουν .

Και εδώ την διάγνωση θέτει η βιοψία με λεπτή βελόνη. Παρακεντάμε τον προεξάρχοντα ύποπτο όζο . Εν τούτοις η συνύπαρξη πολλαπλών όζων στους ασθενείς αυτούς αυξάνει την πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων( > 5%).

Τέλος, δεν πρέπει να μας διαφεύγει η πιθανότητα ύπαρξης ενός καλά κρυμένου μικρού καρκινώματος .

Για όλους αυτούς τους λόγους σήμερα, παρα το ότι η απλή αδενωματώδης πολυοζώδης υπερπλασία είναι καλοήθης πάθηση , όλο και περισσότεροι ασθενείς οδηγούνται στο χειρουργείο μετά απο μια άλλοτε άλλης διάρκειας συντηρητική αγωγή με Τ4 και παρακολούθηση .

Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη (νόσος του Plummer )

H νόσος του Plummer χαρακτηρίζεται απο αυτόνομη υπερλειτουργία ενός η περισσότερων όζων του θυρεοειδή με κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισμού. Εμφανίζεται σε ηλικίες 40-50 ετών και είναι τρείς φορές συχνότερη στις γυναίκες . Οι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα Τ4 και Τ3 και ελεττωμένη TSH όπως και στην νόσο του Graves

Η σπινθηρογραφική εικόνα είναι χαρακτηριστική με διόγκωση του αδένα και πολλές ψυχρές, χλιαρές και θερμές περιοχές.

Η παθογένεια της νόσου δεν είναι ακριβώς γνωστή. Τα αδενώματα αναπτύσσονται στον θυρεοειδή και παράγουν αυτόνομα ορμόνες με αποτέλεσμα την αναστολή έκκρισης TSH και την καταστολή του υπόλοιπου παρεγχύματος. Τα αδενώματα γίνονται πραγματικά τοξικά ( κλινικός υπερθυρεοιδισμός ) μόνο αν ξεπεράσουν ωρισμένες διαστάσεις > 2,5- 3 εκ . Σήμερα πιθανολογείται η αυτοάνοση φύση της βλάβης όπως και για άλλες παθήσεις του θυρεοειδή. Η θεραπεία τους είναπαρακολούθηση και, επι τοξικότητας, αντιθυρεοιδικά η/και ραδιενεργό Ιώδιο.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2869844&dopt=Abstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=582300

Τέλος, μία πολυοζώδης βρογχοκήλη μπορεί να είναι υποξεία θυρεοειδίτιδα Hashimoto.

Όπως ήδη εκθέσαμε, η Hashimoto προσλαμβάνει συνήθως εικόνα διάχυτης διόγκωσης του αδένα με συνοδό υποθυρεοειδισμό .

Εν τούτοις δεν είνα σπάνια η οζώδης διαμόρφωση του αδένα ενώ ενώ η συνύπαρξη υποθυρεοιδισμού δεν είναι σταθερή . Η συνύπαρξη υψηλών τίτλων αντιθυρεοιδικών αντισωμάτων θα βάλει τελικά τη διάγνωση ενώ δεν είνα σπάνια η ανάγκη προσφυγής σε βιοψία με λεπτή βελόνη για αποκλεισμό μίας κακοήθειας και ιδιαίτερα ενός λεμφώματος του θυρεοειδούς

http://www.thyroidmanager.org/Chapter8/8-text.htm#HistoricalReview
http://www.thyroidmanager.org/Chapter8/8__diagnosis.htm#DifferentialDiagnosis
.

Οι θυρεοειδίτιδες

Είναι οξείες η υποξείες φλεγμονές του αδένα. Αν και όπως είδαμε ο θυρεοειδής έχει πλουσιώτατο αγγειακό δίκτυο με συνέπεια οι φλεγμονές του αδένα να είνα σχετικά σπάνιες .

Η Θυρεοειδίτιδα HASHIMOTO είναι μία αυτοάνοση νόσος που καταλήγει σε υποθυρεοιδισμό. Ο αδένας καταλαμβάνεται απο λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα . Υπάρχει μείωση του κολλοειδούς και διόγκωση των επιθηλιακών κυττάρων με ηωσινόφιλο κοκκίωμα.

Τα αντιμιτοχονδριακά αυτοαντισώματα παράγονται απο τα πλασματοκύτταρα εξ αιτίας απώλειας της

This is an autoimmune disease leading to hypothyroidism. The gland becomes atrophied and fibrosed. Microscopically there is infiltration by lympohcytes and plasma cells with lymphocyte flooicle formation. There is also decreased colloid and epithelial cell enlargement with eosinophiclic granular cytoplasm. It is believed that the auto-antibodies are formed by the invading plasma cells, due to the loss of suppressor T- lympohcytes. The antibodies are microsomal antibodies.
Clinical Features:
These will generally be those of hypothyroidism but a goitre if much more likely than in other causes.


Chronic autoimmune (Hashimoto) thyroiditis. The thyroid gland is symmetrically enlarged and coarsely nodular. A coronar section of the right lobe shows irregular nodules and an intact capsule. *
Microscopic section of the thyroid reveals conspicuous chronic inflammatory infiltrate and many atrophic thyroid follicles. The inflammatory cells form prominent lymphoid follicles with germinal centres.*

ΤΙ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΘΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΕ ΜΙΑ ΚΑΛΟΗΘΗ ΠΟΛΥΟΖΩΔΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ;

Μέχρι πριν λίγα χρόνια η επέμβαση εκλογής σε ασθενείς με αδενωματώδη πολυοζώδη βρογχοκήλη ήταν η υφολική θυρεοιδεκτομή. Ο χειρουργός αφαιρούσε τον πάσχοντα λοβό η τους λοβούς του αδένα αφήνοντας ένα υπόλειμμα αδένα στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια κάθε λοβού η και τον ισθμό.

Η επέμβαση αυτή είχε πλεονέκτημα οτι άφηνε λίγο υγιή θυρεοειδικό ιστό και ο ασθενής δεν είχε ανάγκη δια βίου θερπείας υποκατάστασης με εξωγενή Τ4.

Επιπλέον η επέμβαση αυτή είχε λιγώτερες επιπλοκές γιατί ο χειρουργός απέφευγε την επικίνδυνη περιοχή των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων ( βλ σχετικά) .

Σήμερα ο κίνδυνος ύπαρξης μιάς καρκινωματώδους εστίας που θα περάσει απαρατήρητη καθώς και η συχνότητα υποτροπών της υπερπλασίας στο εναπομένον κολόβωμα του θυρεοιδούς οδηγεί τους περισσότερους χειρουργούς να επιλέγουν την ολική θυρεοειδεκτομή σαν επέμβαση εκλογής ακόμα και σε περιπτώσεις που δεν έχει τεθεί προεγχειρητικά υποψία νεοπλάσματος.

Απο άλλους όμως η τακτική αυτή αμφισβητείται με το επιχείρημα της καλής σχετικά πρόγνωσης των περισσότερων νεοπλασμάτων του θυρεοειδή και του υψηλότερου ποσοστού επιπλοκών της ολικής θυρεοειδεκτομής






0 Comments:

Post a Comment

<< Home